小腸切除吻合

小腸切除吻合術在臨床上應用極廣。腸段切除的多少,雖操作上無多大區別,但其預后廻異,故在手術時必須正確判斷在何部切除,切除多少為宜;特別是大段腸切除,必須慎重處理。其次,應根據不同情況,選用適宜的吻合方式,以取得較好的效果。

[返回]手術圖解

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扇形切斷切除腸段的腸系膜

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在系膜側及對側縫線牽引

 

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后壁間斷全層縫合

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前壁間斷全層縫合,內翻腸壁

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外層間斷漿肌層縫合

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檢查吻合口

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縫合腸系膜切緣

1 小腸端端吻合術

 

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2 側側吻合術后,遠端殘端受到沖擊,形成囊狀擴張

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圖3 小腸側側吻合術

⑴后壁漿肌層連續縫合

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⑵切開腸壁后,作后壁鎖邊縫合和前壁全層連續內翻褥式縫合

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⑶前壁漿肌層間斷縫合

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4 回腸-結腸端側吻合術

1.各種原因引起的小腸腸管壞死,如絞窄性疝、腸扭轉腸套疊、腸系膜外傷等。

2.小腸嚴重廣泛的損傷,修補困難者。

3.腸道炎性潰瘍產生穿孔,局部組織炎性水腫而脆弱,不能修補或修補不可靠者。

4.腸管先天畸形(如狹窄、閉鎖);或因腸結核、節段性小腸炎所致局部腸管狹窄者;或一段腸袢內有多發性憩室存在者。

5.小腸腫瘤

6.部分小腸廣泛粘連成團,導致梗阻,不能分離,或雖經分離,但腸壁漿肌層損傷較重,腸壁菲薄,生活力不可靠者。

7.復雜性腸瘺

[返回]術前準備

需行小腸切除吻合術的病人,常伴有水、電解質平衡失調、營養不良貧血或中毒性休克,必須針對具體情況進行必要的準備。

1.靜脈點滴生理鹽水林格液5%10%葡萄糖水等,糾正脫水電解質平衡失調。

2.有貧血、營養不良、休克者,應適當輸血血漿加以糾正。

3.全身感染征象較重者,給予抗生素,一般常青霉素鏈霉素氯霉素慶大霉素、先鋒霉素及滅滴靈肌注或靜脈點滴。此外,擇期手術者術前13日口服新霉素、鏈霉素或滅滴靈等,可減少腸道內的細菌

4.久病營養不良者,應給多種維生素

5.術前胃腸減壓,此點對有腸道梗阻病人尤為重要。

6.術前灌腸。手術涉及結腸者,應作清潔灌腸

成人可選用硬膜外麻醉,小兒可采用氯胺酮麻醉、硫噴妥鈉肌肉注射基礎麻醉加骶管麻醉。

[返回]手術步驟

1.體位 仰臥位,雙下肢稍分開。

2.切口 常采用右側正中旁切口,長約810cm1/3位于臍上,2/3位于臍下,將腹直肌向外側拉開。若術前確定病變位于左側,則作左側正中旁切口。

3.探查 根據病情需要進行腹內臟器的探查,進一步明確診斷,并確定腸管需要切除的范圍,小心將其提出切口外。一般在離病變部位的近、遠兩端各35cm處切斷。如為腸梗阻引起的腸壞死,近端切除范圍應略多些。如為惡性腫瘤,應包括區域淋巴結的廣泛切除,切斷部的腸管必須正常。

4.保護切口及腹腔 將病變腸管提至切口外,在腸管與腹壁間用溫鹽水大紗布墊隔開;紗布墊之下再墊兩塊干消毒紗布,使與切口全部隔開,這樣,可以減少小腸的損傷,并可防止腸內容物污染腹腔。

5.處理腸系膜血管 在供應切除段的腸系膜主要血管兩側各分開一個間隙,充分顯露血管。用兩把彎止血鉗鉗夾(兩鉗間距0.50.6cm),在鉗間剪斷此血管,剪斷時靠近遠側端,用1-0號絲線先結扎遠心端,再結扎近心端。在進行第1次結扎后,不要松掉近心端止血鉗,另在結扎線的遠側,用0號絲線加作褥式或8形縫扎。然后,扇形切斷腸系膜[1 ]。在不易分辨血管時,如脂肪多的病人,可在燈光下透照血管走向后鉗夾、切斷。

6.切除腸管 在切斷腸管之前,必須先將兩端緊貼保留段腸管的腸系膜各自分離0.5cm。再檢查一下保留腸管的血運。用直止血鉗夾住擬切除段的腸管兩端,尖端朝向系膜,與腸管縱軸傾斜約30°角(向保留側傾斜),增大吻合口,并保證吻合口血運。再用腸鉗在距切緣35cm處夾住腸管,不應夾得太緊,以剛好能阻滯腸內容物外流為宜。緊貼兩端的直止血鉗切除腸管,被切除的腸管用消毒巾包裹或盛于盆內后拿開。吸除斷端內容物,并用小魚紗布擦拭清潔后,再用2%紅汞液或11000新潔爾滅液擦拭消毒斷端腸粘膜。

7.吻合腸管 吻合方式有端端吻合、側側吻合、和端側吻合數種,一般情況下多應采用端端吻合。

端端吻合:將兩把腸鉗靠攏,檢查備吻合的腸管有否扭轉。用細絲線先從腸管的系膜側將上、下兩段腸管斷端作一針漿肌層間斷縫合以作牽引。縫時注意關閉腸系膜緣部無腹膜覆蓋的三角形區域。在其對側緣也縫一針[1 ],用止血鉗夾住這兩針作為牽引,暫勿結扎。再用0號腸線間斷全層縫合吻合口后壁[1 ],針距一般為0.3cm0.5cm。然后,將腸管兩側的牽引線結扎。再縫合吻合口前壁,縫針從一端的粘膜入針,穿出漿膜后,再自對側漿膜入針穿出粘膜,使線結打在腸腔內,將腸壁內翻[1 ],完成內層縫合。

取下腸鉗,再進行外層(第二層)縫合。

用細絲線作漿肌層間斷縫合,針距0.3cm0.5cm進針處距第一層縫線以外0.3cm左右,以免內翻過多,形成瓣膜,影響通過[1 ]。在前壁漿肌層縫畢后,翻轉腸管,縫合后壁漿肌層。注意系膜側和系膜對側緣腸管應對齊閉合,必要時可在該處加固12針,全部完成對端吻合。用手輕輕擠壓兩端腸管,觀察吻合口有無滲漏,必要時追補數針。用拇、食指指尖對合檢查吻合口有無狹窄[1 ]

取下周圍的消毒巾,更換鹽水紗布墊,拿走腸切除吻合用過的污染器械。手術人員洗手套或更換手套。再用細絲線縫合腸系膜切緣,消滅粗糙面。縫合時注意避開血管,以免造成出血血腫或影響腸管的血運[1 ]

將縫合完畢的腸管放回腹腔(注意勿使扭轉),逐層縫合腹壁切口。

側側吻合:目前,除在胃腸吻合術后輸出段梗阻,或食管空腸吻合術后作側側吻合外,僅在梗阻原因無法去除或病人情況不允許行腸切除時,才作側側吻合。因為側側吻合不符合正常腸管的蠕動功能,吻合口在腸管內無內容物的情況下基本上處于關閉狀態。由于兩端均將環行肌切斷,故吻合口段的腸管蠕動功能大為下降,排空功能不全。腸管內容物下行時往往先沖擊殘端,受阻后引起強烈蠕動,再自殘端反流,才經過吻合口向下運行[2]。時間長久后,往往在腸管兩端形成囊狀擴張,進一步發展,可形成糞團(塊)性梗阻或引起腸穿孔、腸瘺等,即所謂盲袢綜合征。病人手術后常發生貧血、營養不良,經常有腹痛腹瀉等癥狀,遠期效果不良。

如做腸切除,應先將遠、近斷端分別用全層連續縫合加漿肌層間斷縫合閉合斷端,然后進行側側吻合。

吻合方法為先用腸鉗夾住選定作吻合的兩段腸管,以免切開腸壁對腸內容物外溢。將兩鉗并排安置后,在系膜對側中線偏一側約0.5cm處,將兩段腸壁作一排細絲線漿肌層連續縫合,長約6cm[3 ]。用紗布墊保護后,在縫線兩側(即兩段腸壁的系膜對側中線)各切開約5cm長。吸盡切開部分的腸內容物,鉗夾并結扎出血點。用1-0號腸線從切口一端開始作吻合口后壁全層鎖邊縫合(線結打在腸腔內),再轉至吻合口前壁作全層連續內翻褥式縫合[3 ],兩個線頭互相打結,完成吻合口內層縫合。撤除腸鉗后在吻合口前壁加作一排漿肌層間斷縫合[3 ]。檢查如有漏洞,應加針修補,吻合口兩端可多加數針。完成吻合后,用手指檢查吻合口大小是否符合要求。

端側吻合:端側吻合一般用于吻合腸管上、下段口徑相差十分懸殊時,或當腸梗阻原因不能去除,需作捷徑手術者,以及各種y形吻合術中。吻合口需和腸道遠段閉鎖端靠近,否則也可能引起盲袢綜合征。但現在這種吻合方式,臨床上已較少應用。

以回腸-橫結腸端側吻合術為例:在回腸末端擬定切斷處,向腸系膜根部分離腸系膜,結扎、止血。在近端夾腸鉗,遠切端夾直止血鉗,用紗布墊保護后切斷腸管。切除右半結腸后,結腸切除端用全層連續縫合后加漿肌層連續內翻褥式縫合閉鎖。回腸近側斷端消毒后,于橫結腸前面的結腸帶上作雙層縫合的端側吻合,縫合方法同端端吻合。最后,關閉腸系膜裂孔[4]

[返回]中注意事項

1.正確判斷腸管的生活力 尤其在疑有大段腸管壞死時,由于留下腸管不多,必須爭取保留盡可能多的腸管,因而,嚴格確定腸管是否壞死就更顯得重要。

判定腸管是否壞死,主要根據腸管的色澤、彈性、蠕動、腸系膜血管搏動等征象。如:腸管呈紫褐色、黑紅色、黑色或灰白色;腸壁菲薄、變軟和無彈性;腸管漿膜失去光澤;腸系膜血管搏動消失;腸管失去蠕動能力。具備以上5點中的3點,經較長時間熱敷、或放入腹腔內、或用0.25%普魯卡因1530ml行腸系膜封閉,而血運無明顯改善時,即屬腸壞死,應予以切除。

在所謂遲發性腸壞死,即腸管的色澤經熱敷后略為轉紅,系膜血管可有輕微搏動時,常不易判斷是否應該切除。如果患者是老年人,應偏向切除;如是小兒,則可予保留,術后進行嚴密觀察。如出現休克不見好轉,水、電解質平衡失調不易糾正,腹痛、腹脹加重,有嘔吐血便,全腹膜炎體征等情況,應考慮有遲發性腸壞死,必須及早再次剖腹探查。

腸管對于缺血缺氧耐受力很差。完全缺血缺氧6小時即可喪失活力,即使解除了病因,其病理、生理、代謝變化等也難以逆轉。

腸狹窄引起的腸壞死,開始多為靜脈堵塞,表現為腸壁出血性梗塞,繼之動脈也可發生阻塞,腸管因缺血缺氧而可發生充血性水腫反應,在腸管內層,從粘膜表面的絨毛到粘膜下層,可發生程度不等的廣泛出血性壞死。失去抵抗力的腸粘膜面與腸管內消化液中分解的蛋白酶接觸時,可加劇腐蝕,故臨床上可出現大量腸道出血癥狀,尤其在解除梗塞部的動脈恢復了血流以后,出血更甚。此種病變的腸管,再加上大腸桿菌等細菌的侵襲,即可發生細菌性腸壁炎癥,又進一步加重了病變,影響粘膜的修復。臨床上可有出血不止的腸炎表現,糞便中可見成塊的壞死腸粘膜。腸內積聚毒素,也可迅速被吸收,進入血液后,細菌可直接滲透腸壁。故在臨床上可出現腸麻痹、腸脹氣、中毒性休克。甚至大腸桿菌敗血癥,再加上水、電解質平衡失調、酸中毒等,很易造成死亡。因此,保留這種腸段害多利少。有時從漿膜面看腸管似已恢復生機,但保留后臨床上便血不止,原因也就在此。為避免上述情況,可在手術臺上延長觀察時間,在梗阻解除后,再用溫生理鹽水濕敷,或放回腹腔觀察半到一小時,直至可疑腸袢作出肯定判斷后,再作相應處理。

2.注意無菌操作 腸切除后目前多用開放式吻合,應注意勿使腸管內容物流入腹腔,污染切口,引起感染。術中應用消毒巾及鹽水紗墊妥善保護手術野,將壞死腸袢和腹腔及切口隔開;用腸鉗夾住兩端腸管;以防腸內容物外溢;及時用吸引器吸凈流出的腸內容物;吻合完畢后,應更換所用器械和手套后再行關腹操作。

3.腸穿刺、切開減壓,改善顯露 小腸膨脹嚴重,操作不便時,可先用穿刺或切開方法進行腸減壓。有蛔蟲時應盡量取出,以免術后鉆破吻合口。減壓后的針孔或小切口可予修補縫合或暫時夾閉,待以后一并切除。切斷腸管前腸道未行減壓者,可將接近切除段腸管上、下兩端的腸內容向兩側排空,或擠壓至擬切除的腸段內。

4.決定切除范圍 在準備切除前,先行全腸檢查,決定切除范圍,以免遺漏重要病變。

5.注意腸管的血液供應 腸系膜切除范圍應成扇形,使與切除的腸管血液供應范圍一致,吻合口部位腸管的血運必須良好,以保證吻合口的愈合。

6.腸鉗不宜夾得太緊 夾腸鉗以剛好阻止腸內容物通過為度,以免造成腸壁損傷,繼發血栓形成,影響吻合口的愈合。以往常在腸鉗上套一軟膠管,以圖減少對腸壁的損傷,但常因此而鉗夾太緊,阻斷了腸管血運,反而增加損傷。腸鉗位置應放置在距吻合口35cm為宜。如腸內容物不多,進行吻合時,可不用腸鉗。

7.吻合時宜注意避免腸管的扭曲 由于連續全層縫合后腸管內徑日后不易擴大,可導致狹窄和通過不良,故應該用間斷縫合。吻合時腸壁的內翻不宜太多,避免形成腸腔內的瓣膜。全層縫合的線頭最好打3個結,不使過早松脫。前壁縫合應使腸壁內翻,漿肌層縫合必須使漿膜面對合。不要縫得太深或太淺。吻合完畢后必須仔細檢查吻合口一遍,看有無漏針,尤應注意系膜附著處兩面及系膜對側是否妥善對齊。

8.兩端腸腔大小懸殊時的吻合 可將口徑小的斷端的切線斜度加大,以擴大其口徑。另一種方法是適當調整兩個切緣上縫線間距離,口徑大的一邊針距應寬一些,口徑小的一邊應窄一些。若差距懸殊過大,可縫閉遠端,另作端側吻合術。

9.開放腸端吻合時注意 應先止血,以防止術后吻合口出血。

10.縫合系膜時注意不要扎住血管,同時也應注意勿漏縫,以免形成漏洞,產生內疝。

[返回]術后處理

1.麻醉清醒、循環功能穩定后,開始半坐位。

2.腸梗阻腸切除術后繼續禁食、胃腸減壓12日,至腸功能恢復正常為止。小腸手術后6小時內即可恢復蠕動,故無腸梗阻者術后可拔除胃管,術后第一日開始服少量不脹氣流質,逐漸加至半流質。對小腸切除多者,或對保留腸管生機仍有疑問者,飲食應延緩,需待排氣、排便、腹脹消失后開始。

3.術后第一日開始,可服用中藥胃腸復原湯通腸湯,第一次50ml,以后每日2次,每次100ml,至排氣排便為止。

4.在禁食期間,每日需輸液,以補足生理需要和損失量。脫水和電解質平衡失調較重者,開始進食后,仍應適當補充液體。貧血嚴重者,宜間斷輸血,以保留愈合。

5.一般用青、鏈霉素控制感染,必要時可選用廣譜抗生素。

6.小兒病人應每34小時擴肛一次,促使排氣,與結腸作吻合者,應留置肛管排氣。

7.術后應鼓勵病人翻身、咳嗽、早期活動,以預防腸粘及肺部并發癥。

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后壁漿肌層連續縫合

 

切開腸壁后,作后壁鎖邊縫合和前壁全層連續內翻褥式縫合

 

前壁漿肌層間斷縫合

3 小腸側側吻合術

短路手術之對病變腸管不能切除著形阻塞近、遠兩側吻合術。

 

4 回腸-結腸端側吻合術

 

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