小腸切除吻合術在臨床上應用極廣。腸段切除的多少，雖操作上無多大區別，但其預后廻異，故在手術時必須正確判斷在何部切除，切除多少為宜；特別是大段腸切除，必須慎重處理。其次，應根據不同情況，選用適宜的吻合方式，以取得較好的效果。
[返回]手術圖解
⑴扇形切斷切除腸段的腸系膜
⑵在系膜側及對側縫線牽引
⑶后壁間斷全層縫合
⑷前壁間斷全層縫合，內翻腸壁
⑸外層間斷漿肌層縫合
⑹檢查吻合口
⑺縫合腸系膜切緣
圖1 小腸端端吻合術
圖2 側側吻合術后，遠端殘端受到沖擊，形成囊狀擴張
圖3 小腸側側吻合術
⑴后壁漿肌層連續縫合
⑵切開腸壁后，作后壁鎖邊縫合和前壁全層連續內翻褥式縫合
⑶前壁漿肌層間斷縫合
1.各種原因引起的小腸腸管壞死，如絞窄性疝、腸扭轉、腸套疊、腸系膜外傷等。
2.小腸嚴重廣泛的損傷，修補困難者。
3.腸道炎性潰瘍產生穿孔，局部組織炎性水腫而脆弱，不能修補或修補不可靠者。
4.腸管先天性畸形（如狹窄、閉鎖）；或因腸結核、節段性小腸炎所致局部腸管狹窄者；或一段腸袢內有多發性憩室存在者。
5.小腸腫瘤。
6.部分小腸廣泛粘連成團，導致梗阻，不能分離，或雖經分離，但腸壁漿肌層損傷較重，腸壁菲薄，生活力不可靠者。
7.復雜性腸瘺。
[返回]術前準備
需行小腸切除吻合術的病人，常伴有水、電解質平衡失調、營養不良、貧血、或中毒性休克，必須針對具體情況進行必要的準備。
1.靜脈點滴生理鹽水、林格液、5%～10%葡萄糖水等，糾正脫水和電解質平衡失調。
3.全身感染征象較重者，給予抗生素，一般常青霉素、鏈霉素、氯霉素、慶大霉素、先鋒霉素及滅滴靈肌注或靜脈點滴。此外，擇期手術者術前1～3日口服新霉素、鏈霉素或滅滴靈等，可減少腸道內的細菌。
4.久病營養不良者，應給多種維生素。
5.術前胃腸減壓，此點對有腸道梗阻病人尤為重要。
6.術前灌腸。手術涉及結腸者，應作清潔灌腸。
成人可選用硬膜外麻醉，小兒可采用氯胺酮麻醉、硫噴妥鈉肌肉注射基礎麻醉加骶管麻醉。
[返回]手術步驟
2.切口 常采用右側正中旁切口，長約8～10cm，1/3位于臍上，2/3位于臍下，將腹直肌向外側拉開。若術前確定病變位于左側，則作左側正中旁切口。
3.探查 根據病情需要進行腹內臟器的探查，進一步明確診斷，并確定腸管需要切除的范圍，小心將其提出切口外。一般在離病變部位的近、遠兩端各3～5cm處切斷。如為腸梗阻引起的腸壞死，近端切除范圍應略多些。如為惡性腫瘤，應包括區域淋巴結的廣泛切除，切斷部的腸管必須正常。
4.保護切口及腹腔 將病變腸管提至切口外，在腸管與腹壁間用溫鹽水大紗布墊隔開；紗布墊之下再墊兩塊干消毒紗布，使與切口全部隔開，這樣，可以減少小腸的損傷，并可防止腸內容物污染腹腔。
5.處理腸系膜血管 在供應切除段的腸系膜主要血管兩側各分開一個間隙，充分顯露血管。用兩把彎止血鉗鉗夾（兩鉗間距0.5～0.6cm），在鉗間剪斷此血管，剪斷時靠近遠側端，用1-0號絲線先結扎遠心端，再結扎近心端。在進行第1次結扎后，不要松掉近心端止血鉗，另在結扎線的遠側，用0號絲線加作褥式或8形縫扎。然后，扇形切斷腸系膜[圖1 ⑴]。在不易分辨血管時，如脂肪多的病人，可在燈光下透照血管走向后鉗夾、切斷。
6.切除腸管 在切斷腸管之前，必須先將兩端緊貼保留段腸管的腸系膜各自分離0.5cm。再檢查一下保留腸管的血運。用直止血鉗夾住擬切除段的腸管兩端，尖端朝向系膜，與腸管縱軸傾斜約30°角（向保留側傾斜），增大吻合口，并保證吻合口血運。再用腸鉗在距切緣3～5cm處夾住腸管，不應夾得太緊，以剛好能阻滯腸內容物外流為宜。緊貼兩端的直止血鉗切除腸管，被切除的腸管用消毒巾包裹或盛于盆內后拿開。吸除斷端內容物，并用“小魚”紗布擦拭清潔后，再用2%紅汞液或1∶1000新潔爾滅液擦拭消毒斷端腸粘膜。
7.吻合腸管 吻合方式有端端吻合、側側吻合、和端側吻合數種，一般情況下多應采用端端吻合。
⑴端端吻合：將兩把腸鉗靠攏，檢查備吻合的腸管有否扭轉。用細絲線先從腸管的系膜側將上、下兩段腸管斷端作一針漿肌層間斷縫合以作牽引。縫時注意關閉腸系膜緣部無腹膜覆蓋的三角形區域。在其對側緣也縫一針[圖1 ⑵]，用止血鉗夾住這兩針作為牽引，暫勿結扎。再用0號腸線間斷全層縫合吻合口后壁[圖1 ⑶]，針距一般為0.3cm～0.5cm。然后，將腸管兩側的牽引線結扎。再縫合吻合口前壁，縫針從一端的粘膜入針，穿出漿膜后，再自對側漿膜入針穿出粘膜，使線結打在腸腔內，將腸壁內翻[圖1 ⑷]，完成內層縫合。
取下腸鉗，再進行外層（第二層）縫合。
用細絲線作漿肌層間斷縫合，針距0.3cm～0.5cm，進針處距第一層縫線以外0.3cm左右，以免內翻過多，形成瓣膜，影響通過[圖1 ⑸]。在前壁漿肌層縫畢后，翻轉腸管，縫合后壁漿肌層。注意系膜側和系膜對側緣腸管應對齊閉合，必要時可在該處加固1～2針，全部完成對端吻合。用手輕輕擠壓兩端腸管，觀察吻合口有無滲漏，必要時追補數針。用拇、食指指尖對合檢查吻合口有無狹窄[圖1 ⑹]。
取下周圍的消毒巾，更換鹽水紗布墊，拿走腸切除吻合用過的污染器械。手術人員洗手套或更換手套。再用細絲線縫合腸系膜切緣，消滅粗糙面。縫合時注意避開血管，以免造成出血、血腫或影響腸管的血運[圖1 ⑺]。
將縫合完畢的腸管放回腹腔（注意勿使扭轉），逐層縫合腹壁切口。
⑵側側吻合：目前，除在胃腸吻合術后輸出段梗阻，或食管空腸吻合術后作側側吻合外，僅在梗阻原因無法去除或病人情況不允許行腸切除時，才作側側吻合。因為側側吻合不符合正常腸管的蠕動功能，吻合口在腸管內無內容物的情況下基本上處于關閉狀態。由于兩端均將環行肌切斷，故吻合口段的腸管蠕動功能大為下降，排空功能不全。腸管內容物下行時往往先沖擊殘端，受阻后引起強烈蠕動，再自殘端反流，才經過吻合口向下運行[圖2]。時間長久后，往往在腸管兩端形成囊狀擴張，進一步發展，可形成糞團（塊）性梗阻或引起腸穿孔、腸瘺等，即所謂盲袢綜合征。病人手術后常發生貧血、營養不良，經常有腹痛、腹瀉等癥狀，遠期效果不良。
如做腸切除，應先將遠、近斷端分別用全層連續縫合加漿肌層間斷縫合閉合斷端，然后進行側側吻合。
吻合方法為先用腸鉗夾住選定作吻合的兩段腸管，以免切開腸壁對腸內容物外溢。將兩鉗并排安置后，在系膜對側中線偏一側約0.5cm處，將兩段腸壁作一排細絲線漿肌層連續縫合，長約6cm[圖3 ⑴]。用紗布墊保護后，在縫線兩側（即兩段腸壁的系膜對側中線）各切開約5cm長。吸盡切開部分的腸內容物，鉗夾并結扎出血點。用1-0號腸線從切口一端開始作吻合口后壁全層鎖邊縫合（線結打在腸腔內），再轉至吻合口前壁作全層連續內翻褥式縫合[圖3 ⑵]，兩個線頭互相打結，完成吻合口內層縫合。撤除腸鉗后在吻合口前壁加作一排漿肌層間斷縫合[圖3 ⑶]。檢查如有漏洞，應加針修補，吻合口兩端可多加數針。完成吻合后，用手指檢查吻合口大小是否符合要求。
⑶端側吻合：端側吻合一般用于吻合腸管上、下段口徑相差十分懸殊時，或當腸梗阻原因不能去除，需作捷徑手術者，以及各種y形吻合術中。吻合口需和腸道遠段閉鎖端靠近，否則也可能引起盲袢綜合征。但現在這種吻合方式，臨床上已較少應用。
以回腸-橫結腸端側吻合術為例：在回腸末端擬定切斷處，向腸系膜根部分離腸系膜，結扎、止血。在近端夾腸鉗，遠切端夾直止血鉗，用紗布墊保護后切斷腸管。切除右半結腸后，結腸切除端用全層連續縫合后加漿肌層連續內翻褥式縫合閉鎖。回腸近側斷端消毒后，于橫結腸前面的結腸帶上作雙層縫合的端側吻合，縫合方法同“端端吻合”。最后，關閉腸系膜裂孔[圖4]。
1.正確判斷腸管的生活力 尤其在疑有大段腸管壞死時，由于留下腸管不多，必須爭取保留盡可能多的腸管，因而，嚴格確定腸管是否壞死就更顯得重要。
判定腸管是否壞死，主要根據腸管的色澤、彈性、蠕動、腸系膜血管搏動等征象。如：①腸管呈紫褐色、黑紅色、黑色或灰白色；②腸壁菲薄、變軟和無彈性；③腸管漿膜失去光澤；④腸系膜血管搏動消失；⑤腸管失去蠕動能力。具備以上5點中的3點，經較長時間熱敷、或放入腹腔內、或用0.25%普魯卡因15～30ml行腸系膜封閉，而血運無明顯改善時，即屬腸壞死，應予以切除。
在所謂遲發性腸壞死，即腸管的色澤經熱敷后略為轉紅，系膜血管可有輕微搏動時，常不易判斷是否應該切除。如果患者是老年人，應偏向切除；如是小兒，則可予保留，術后進行嚴密觀察。如出現休克不見好轉，水、電解質平衡失調不易糾正，腹痛、腹脹加重，有嘔吐、血便，全腹膜炎體征等情況，應考慮有遲發性腸壞死，必須及早再次剖腹探查。
腸管對于缺血缺氧耐受力很差。完全缺血缺氧6小時即可喪失活力，即使解除了病因，其病理、生理、代謝變化等也難以逆轉。
腸狹窄引起的腸壞死，開始多為靜脈堵塞，表現為腸壁出血性梗塞，繼之動脈也可發生阻塞，腸管因缺血缺氧而可發生充血性水腫反應，在腸管內層，從粘膜表面的絨毛到粘膜下層，可發生程度不等的廣泛出血性壞死。失去抵抗力的腸粘膜面與腸管內消化液中分解的蛋白酶接觸時，可加劇腐蝕，故臨床上可出現大量腸道出血癥狀，尤其在解除梗塞部的動脈恢復了血流以后，出血更甚。此種病變的腸管，再加上大腸桿菌等細菌的侵襲，即可發生細菌性腸壁炎癥，又進一步加重了病變，影響粘膜的修復。臨床上可有出血不止的腸炎表現，糞便中可見成塊的壞死腸粘膜。腸內積聚的毒素，也可迅速被吸收，進入血液后，細菌可直接滲透腸壁。故在臨床上可出現腸麻痹、腸脹氣、中毒性休克。甚至大腸桿菌敗血癥，再加上水、電解質平衡失調、酸中毒等，很易造成死亡。因此，保留這種腸段害多利少。有時從漿膜面看腸管似已恢復生機，但保留后臨床上便血不止，原因也就在此。為避免上述情況，可在手術臺上延長觀察時間，在梗阻解除后，再用溫生理鹽水濕敷，或放回腹腔觀察半到一小時，直至可疑腸袢作出肯定判斷后，再作相應處理。
2.注意無菌操作 腸切除后目前多用開放式吻合，應注意勿使腸管內容物流入腹腔，污染切口，引起感染。術中應用消毒巾及鹽水紗墊妥善保護手術野，將壞死腸袢和腹腔及切口隔開；用腸鉗夾住兩端腸管；以防腸內容物外溢；及時用吸引器吸凈流出的腸內容物；吻合完畢后，應更換所用器械和手套后再行關腹操作。
3.腸穿刺、切開減壓，改善顯露 小腸膨脹嚴重，操作不便時，可先用穿刺或切開方法進行腸減壓。有蛔蟲時應盡量取出，以免術后鉆破吻合口。減壓后的針孔或小切口可予修補縫合或暫時夾閉，待以后一并切除。切斷腸管前腸道未行減壓者，可將接近切除段腸管上、下兩端的腸內容向兩側排空，或擠壓至擬切除的腸段內。
4.決定切除范圍 在準備切除前，先行全腸檢查，決定切除范圍，以免遺漏重要病變。
5.注意腸管的血液供應 腸系膜切除范圍應成扇形，使與切除的腸管血液供應范圍一致，吻合口部位腸管的血運必須良好，以保證吻合口的愈合。
6.腸鉗不宜夾得太緊 夾腸鉗以剛好阻止腸內容物通過為度，以免造成腸壁損傷，繼發血栓形成，影響吻合口的愈合。以往常在腸鉗上套一軟膠管，以圖減少對腸壁的損傷，但常因此而鉗夾太緊，阻斷了腸管血運，反而增加損傷。腸鉗位置應放置在距吻合口3～5cm為宜。如腸內容物不多，進行吻合時，可不用腸鉗。
7.吻合時宜注意避免腸管的扭曲 由于連續全層縫合后腸管內徑日后不易擴大，可導致狹窄和通過不良，故應該用間斷縫合。吻合時腸壁的內翻不宜太多，避免形成腸腔內的瓣膜。全層縫合的線頭最好打3個結，不使過早松脫。前壁縫合應使腸壁內翻，漿肌層縫合必須使漿膜面對合。不要縫得太深或太淺。吻合完畢后必須仔細檢查吻合口一遍，看有無漏針，尤應注意系膜附著處兩面及系膜對側是否妥善對齊。
8.兩端腸腔大小懸殊時的吻合 可將口徑小的斷端的切線斜度加大，以擴大其口徑。另一種方法是適當調整兩個切緣上縫線間距離，口徑大的一邊針距應寬一些，口徑小的一邊應窄一些。若差距懸殊過大，可縫閉遠端，另作端側吻合術。
9.開放腸端吻合時注意 應先止血，以防止術后吻合口出血。
10.縫合系膜時注意不要扎住血管，同時也應注意勿漏縫，以免形成漏洞，產生內疝。
[返回]術后處理
2.腸梗阻腸切除術后繼續禁食、胃腸減壓1～2日，至腸功能恢復正常為止。小腸手術后6小時內即可恢復蠕動，故無腸梗阻者術后可拔除胃管，術后第一日開始服少量不脹氣流質，逐漸加至半流質。對小腸切除多者，或對保留腸管生機仍有疑問者，飲食應延緩，需待排氣、排便、腹脹消失后開始。
3.術后第一日開始，可服用中藥“胃腸復原湯”或“通腸湯”，第一次50ml，以后每日2次，每次100ml，至排氣排便為止。
4.在禁食期間，每日需輸液，以補足生理需要和損失量。脫水和電解質平衡失調較重者，開始進食后，仍應適當補充液體。貧血嚴重者，宜間斷輸血，以保留愈合。
5.一般用青、鏈霉素控制感染，必要時可選用廣譜抗生素。
6.小兒病人應每3～4小時擴肛一次，促使排氣，與結腸作吻合者，應留置肛管排氣。
7.術后應鼓勵病人翻身、咳嗽、早期活動，以預防腸粘及肺部并發癥。
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⑴后壁漿肌層連續縫合
⑵切開腸壁后，作后壁鎖邊縫合和前壁全層連續內翻褥式縫合
⑶前壁漿肌層間斷縫合
圖3 小腸側側吻合術
短路手術之對病變腸管不能切除著形阻塞近、遠兩側吻合術。
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